Stratégie de réanimation fluidique dans le choc septique : consensus et controverse coexistent, exploration de l'approche optimale

Le choc septique, une affection potentiellement mortelle résultant d'une réponse incontrôlée de l'hôte à une infection, constitue une menace significative pour la santé humaine. Malgré les progrès réalisés dans la recherche de base et le traitement clinique, le taux de mortalité du choc septique reste élevé, autour de 40 %. Une réanimation fluidique efficace joue un rôle crucial dans la gestion des patients atteints de choc septique.

Du point de vue pathophysiologique, une dynamique sanguine optimale repose sur un volume circulant adéquat (précharge), une fonction cardiaque (pompe) et un tonus vasculaire (postcharge) adéquats. Le choc septique se caractérise par un choc distributif, avec une vasodilatation généralisée et une diminution de la postcharge, ainsi qu'une diminution du volume circulant efficace en raison d'une fuite microvasculaire et d'une perte de liquide. Environ 50 % des patients présentent également une cardiomyopathie septique.

L'objectif de la réanimation fluidique est d'augmenter le volume circulant efficace, d'améliorer le débit cardiaque et d'optimiser la délivrance d'oxygène. Cependant, l'approche optimale pour la réanimation fluidique reste débattue. La thérapie ciblée précoce (EGDT) a initialement été recommandée, mais des études ultérieures n'ont pas trouvé de réduction significative du taux de mortalité et des effets indésirables accrus en raison d'une surcharge liquide.

Actuellement, une approche étagée de réanimation fluidique est adoptée, avec une réanimation cristalloïde agressive initiale (30 mL/kg dans les 3 premières heures) suivie d'une gestion restrictive des liquides. Le choix du liquide et des agents vasopresseurs est également crucial. La norépinephrine est recommandée comme agent vasopresseur de première intention, avec la dopamine et le dobutamine réservés à des patients spécifiques.

L'évaluation de la réponse fluidique est essentielle, avec diverses méthodes disponibles, notamment la pression veineuse centrale (CVP), la variation de la pression pulmonaire (PPV), la variation du volume systolique (SVV) et les tests de soulèvement passif des jambes (PLR). Cependant, chaque méthode a ses limites, et une combinaison de paramètres est souvent utilisée.

En ce qui concerne le point final de la réanimation fluidique, il n'existe pas de norme dorée. Les cliniciens combinent souvent des marqueurs de perfusion tissulaire et de dynamique sanguine. La saturation en oxygène des veines centrales (ScvO2) est utilisée comme marqueur de reperfusion tissulaire, avec une valeur cible ≥ 0,7. Cependant, son application est limitée par divers facteurs, et un seul paramètre n'est pas suffisant.

En conclusion, la stratégie optimale de réanimation fluidique pour les patients atteints de choc septique reste un sujet de débat. Les cliniciens devraient adopter une approche individualisée et étagée, en tenant compte des caractéristiques pathophysiologiques et de la dynamique sanguine du patient. En explorant l'approche optimale pour la réanimation fluidique, nous pouvons améliorer le pronostic des patients atteints de choc septique et leur offrir plus d'espoir de survie.